Kıdem, ihbar tazminatı, fazla mesai ve yıllık izin ücreti alacakları için dava öncesi zorunlu arabuluculuk bürosuna yapılacak başvuru dilekçesi örneği.
Köşeli parantez içindeki [ ] alanları kendi bilgilerinizle doldurun.
FETHİYE ADLİYESİ ARABULUCULUK BÜROSU'NA
BAŞVURAN (İŞÇİ) : [Ad Soyad] – T.C. Kimlik No: [...]
[Adres] – [Telefon] – [E-posta]
KARŞI TARAF (İŞVEREN) : [Şirket / İşletme unvanı]
[Adres] – [Vergi No / MERSİS No]
KONU : 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 3. maddesi uyarınca işçilik alacaklarına ilişkin arabuluculuk başvurusudur.
AÇIKLAMALAR :
- Karşı taraf işyerinde [işe giriş tarihi] – [işten çıkış tarihi] tarihleri arasında [görev, örn. resepsiyon görevlisi] olarak çalıştım. Son aylık net ücretim [...] TL'dir.
- İş sözleşmem [tarih] tarihinde işveren tarafından haklı bir neden olmaksızın feshedilmiştir.
- Çalıştığım süre boyunca haftalık 45 saati aşan fazla çalışma yaptığım hâlde fazla mesai ücretlerim ödenmemiş, kullanılmayan yıllık izinlerimin ücreti de tarafıma verilmemiştir.
- Bu nedenlerle aşağıda belirtilen alacaklarım için arabuluculuk yoluyla çözüm aranmasını talep ediyorum.
TALEP EDİLEN ALACAKLAR :
- Kıdem tazminatı
- İhbar tazminatı
- Fazla mesai ücreti
- Yıllık izin ücreti
- [Varsa diğer alacaklar: hafta tatili, genel tatil ücreti vb.]
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda belirtilen alacaklarım için arabulucu görevlendirilmesini ve karşı tarafın görüşmeye davet edilmesini saygıyla arz ve talep ederim. [Tarih]
BAŞVURAN
[Ad Soyad – İmza]
EKLER :
- Kimlik fotokopisi
- SGK hizmet dökümü (varsa)
- Ücret bordroları / banka hesap dökümü (varsa)